クリスマスパーティ | いせ出会い支援センター

いせ出会い支援センターオープン記念イベント「クリスマスパーティ」の参加申し込みフォームです。
ご記入いただきました個人情報はイベント参加決定時にお送りする案内状発送以外には使用致しません。
応募多数の場合は抽選となりますのでご了承ください。

参加区分	第1部【10:00-12:30 対象：30-45歳定員：男女各15名】第2部【13:30-16:00 対象：20-35歳定員：男女各15名】
お名前
ふりがな
性別	男女
生年月日	年　月　日　満歳
郵便番号	※ハイフンは入れないでください。
都道府県
市町村
番地、建物名など
お電話番号	※携帯番号など普段つながりやすい番号をご記入ください。
メールアドレス	※メール着信拒否設定をされている場合は解除してください。
宣誓事項	※全てにチェックを入れてください著しく不快な行動、虚偽の行動は行いません。ナンパ目的、結婚詐欺を目的での参加ではありません。営業目的、勧誘目的ではありません。イベント終了後等、ストーカー行為は行いません。現在、結婚していません。